Note d’honoraire à établir en cas d'application de l'article 66

Note d’honoraire à établir en cas  en cas d'application de l'article 66 

 

Docteur Jean-Marc LAPIQUE

Place St SEBASTIEN

Plougastel  Daoulas

 

       

 

Le 02/11/2016                                Mme Monique DUPONT

                                                                 

                                                                                  

 

 

Je soussigné,Docteur J.M.LAPIQUE,médecin,certifie avoir reçu la somme de X Euro en règlement de mes honoraires pour la consultation médicale effectuée ce jour, suivie de soins d’acupuncture en acte non remboursable par votre CPAM au cours de la même séance.Les honoraires réglés sont

- 23€ de consultation médicale

-YY € en ANR (Code ATM) pouvant être remboursés en partie ou en totalité par votre assurance complémentaire.

   

   

 

NB : Cette  note d’honoraire a été établi conformément à la convention médicale signée entre les syndicats de médecins et les caisses d’Assurance maladie (Publication au JO le 23 octobre 2016). Article 66. Facturation des honoraires. Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support, conformément à l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale. Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.