INFORMATION AU PATIENT ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

INFORMATION AU PATIENT ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

 

Veuillez lire cette feuille d’information avec soin et questionnez votre médecin s’il y a quelque chose que vous ne comprenez pas.

 

Qu’est-ce que l’acupuncture ?

L’acupuncture est un traitement au cours duquel de fines aiguilles sont insérées dans des points particuliers du corps. Ces points peuvent être également chauffés à l’aide de plantes appelées "moxas".

 

L’acupuncture comporte-t-elle des risques ?

L’acupuncture est un traitement sûr. Les incidents sérieux sont très rares (moins d’un pour 10 000 séances d’acupuncture).

 

L’acupuncture a-t-elle des effets secondaires ?

Vous devez savoir que :

  • Une somnolence peut survenir après le traitement chez quelques patients. Si cela était votre cas, il est conseillé de ne pas conduire.
  • De petits saignements ou petits hématomes peuvent se produire après acupuncture dans à peu près 3% des cas.
  • Une douleur durant le traitement se produit dans 1% des séances.
  • Les symptômes existant peuvent s’aggraver après le traitement (moins de 3% des patients) ; signalez-le à votre acupuncteur, mais en général c’est un bon signe.
  • Des évanouissements peuvent avoir lieu chez certains patients, en particulier lors de la première séance. Par ailleurs, s’il y a des risques particuliers se rapportant à votre cas, votre médecin en discutera avec vous.

Y a-t-il des choses que votre médecin a besoin de savoir ?

En plus des informations médicales habituelles, il est important que vous signaliez à votre médecin :

  • si vous avez eu dans le passé des pertes de connaissance ou évanouissements ;
  • si vous avez un pacemaker ou tout autre implant électrique ;
  • si vous avez une maladie hémorragique ;
  • si vous prenez des anticoagulants ou tout autre médicament ;
  • si vous avez une maladie des valves cardiaques ou tout autre risque d’infection.

Des aiguilles à usage unique, stériles et jetables sont utilisées pour le traitement.

 

 

Formulaire de consentement

 

Je confirme avoir lu et compris les informations rapportées ci-dessus et consens au traitement par acupuncture. Il est entendu qu'à tout moment, je pourrais refuser le traitement.

 

Date

 

Signature (nom en majuscules)